FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA TECNICA QUIRURGICA CUBANA

Fundamento científico de la técnica quirúrgica cubana

Es necesario mencionar algunas investigaciones, que por la importancia que tienen para la cirugía que realizamos, hay que tenerlas presente ya que forman parte del sustrato científico de nuestra terapéutica.

Wagenman encontró que la ligadura de las arterias ciliares cortas posteriores, causa un cuadro clínico similar a la Retinosis Pigmentaria, por lo que en su momento se le atribuyó un papel primario al factor vascular como posible causa de la enfermedad.

Algo más reciente, en la década del 70 Wekstein planteó que anomalías vasculares coroideas y retinales constituían el sustrato fisiopatológico de la Retinosis Pigmentaria.

En la actualidad se sabe que los fenómenos de estrechamiento vascular observados en la Retinosis Pigmentaria dependen de ajustes de flujo sanguíneo a causa de la disminución de las demandas metabólicas de la retina como consecuencia del déficit funcional de los fotorreceptores. La disminución de la aferencia sensorial y la muerte de células producen una reducción de la tasa de consumo metabólico de dicho tejido y como reajuste, la reducción del flujo sanguíneo.

La disminución del grosor de la retina por la pérdida de células en la capa de los fotorreceptores produce una aproximación de los circuitos vasculares retinal y coroideo, lo que ocasiona, por difusión desde la circulación coroidea, un aumento de las tensiones de oxígeno retinales, lo que causa, aún más reajustes de flujo en los vasos retinales.
Sumado a lo ya referido, se encuentran los cambios histomorfológicos de los vasos de la coriocapilar y de la retina. Además, lo anterior presupone una correlación directa entre las alteraciones del examen físico y de las pruebas psicofísicas con los valores hemodinámicos en estos enfermos. Peláez y colaboradores observan cambios de la hemodinámica ocular, según los estudios realizados a través de Angiofluorescinografía y Doppler ultrasónico. Entre ellos: Enlentecimiento de la circulación brazo - retina, alteraciones en el volumen, flujo sanguíneo y velocidad.

Mantenemos el criterio de que aunque los trastornos circulatorios no constituyen la causa primaria, sí desempeñan un importante papel en el empeoramiento de los cambios iniciados por las alteraciones primarias determinadas genéticamente, entorpeciendo el metabolismo de las células, que aunque portadoras de los trastornos ocasionados por los cambios en el mensaje genético, son aún en diversa medida, funcionales.

Kenneth-Wilbar demostraron con inyecciones de Reofrene que no existen anastomosis entre la circulación coroidea y la retinal, ni entre la arteria central de la retina y el círculo arterial de Haller, pero sí entre este último y las arterias ciliares cortas posteriores, aspecto de gran importancia para nuestro proceder quirúrgico. Descubrieron la existencia de dos anastomosis entre la arteria central de la retina y el plexo de la piamadre y la segunda entre la porción intraescleral del nervio óptico y el círculo arterial de Haller.

Es criterio de Wilber, que comparto, que estas anastomosis se deben tener en cuenta como posibles vías para restablecer la circulación en personas con obstrucción de la arteria central de la retina, así como en otras isquemias retinianas.
Otros estudios han contribuido a la profundización de nuestros conocimientos, entre ellos la teoría sobre la Neuroplasticidad del SNC, defendida por el Profesor Aguayo y sus colaboradores y por dos científicos cubanos, los doctores Ramírez Corría y Rafael Estrada. Esta teoría resulta muy importante como base para la aplicación de nuestro procedimiento, ya que según ella las células del sistema nervioso reorganizan sus funciones y suplen las que han sido perdidas y de ahí que células retinales disfuncionales podrían ser suplidas por otras.

El doctor Goldsmith, demostró las propiedades angiogénicas del Omentum Majus (Epiplón mayor) en el tratamiento quirúrgico de diversas enfermedades neurológicas, descubrió que éste contiene sustancias neurotrasmisoras y factores de crecimiento nervioso, los cuales pueden ejercer acciones terapéuticas a través de sus mecanismos de acción, en lesiones nerviosas de diversa etiología. Es bueno recordar que este científico entre sus estudios experimentales, injertó el omentum majus en el espacio supracoroideo en afecciones que producen isquemias retinianas. Entre las sustancias neurotróficas encontradas en este tejido adiposo vascular están los factores de crecimiento neural, de crecimiento fibroblástico, de crecimiento ciliar, gangliosidos, insulina y factores de crecimiento tipo insulina. Otras de las sustancias presentes en este tejido son algunos componentes de la matriz extracelular como laminina, fibronectina, colágeno y neurotrasmisores como la serotonina, la dopamina y la acetilcolina.

En estudios experimentales se han observado cambios en la angiogénesis provocados por el omentum majus, consistentes en la ruptura de la membrana basal con formación de aperturas de capilares, migración de células endoteliales con orientación bipolar, mitosis de células endoteliales y su maduración, con formación de nueva membrana basal, de pericitos y de músculo liso.

Para la aplicación del omentum majus, en la cirugía experimental en ojos de animales, fue necesario tener en cuenta otros aspectos importantes, el saber como hay tejidos que activan y promueven la angiogénesis (la retina, la epidermis, el líquido sinovial, entre otros) y aquellos con factores que contribuyen a su inhibición (el cartílago, el vítreo, la córnea, las hormonas esteroideas).

Dadas las características del epiplón mayor, se buscó un tejido que tuviese características similares a éste y que permitiera ser utilizado, por sus proximidades al ojo, para su injerto y para ello se seleccionó el tejido adiposo orbitario con el cual se realizó la cirugía experimental en animales (perros Beagles y conejos).

Los resultados obtenidos de los estudios histomorfológicos y de microscopia electrónica mostraron buena tolerancia por el receptor (no rechazo) e incremento de la vascularización por el aumento del número de los capilares. Todo sucedió tanto en implantes en la córnea , en el iris, así como intraescleral, además el aumento del espesor de la coroides en el sitio del injerto.

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